Трудно представить тему более чувствительной, а ситуацию сложнее, чем решить, кому жить и умирать во время пандемии. Тем не менее, это реальность вспышки COVID-19 и нехватки ресурсов, которую она вызвала.

В частности, недостаточное количество вентиляторов очень быстро привлекло внимание всего мира, на что указывают врачи и руководители больниц со всего мира, включая Италию, Индию и Соединенные Штаты.

Из-за нехватки ресурсов для оказания неотложной помощи работники здравоохранения, пациенты и семьи во всем мире должны пережить последствия отказа от жизнеобеспечения у одного человека во благо другого.

Такие решения настолько чреваты эмоционально и этически, что выражение «справедливое распределение» аппарата ИВЛ может показаться неуместным. Эти решения никогда не могут быть по-настоящему «справедливыми».

Тем не менее, справедливость — это то, к чему должны стремиться работники передовых больниц в таких обстоятельствах. В этой специальной функции рассматриваются некоторые из трудностей, возникающих в связи с такими решениями, и критерии, связанные с их принятием, которые объясняются и рекомендуются врачами и биоэтиками.

Кризис нехватки вентилятора

Несмотря на то, что это очень сложная задача для расчета, аналитическая компания GlobalData по данным 23 марта 2020 года подсчитала, что для борьбы со вспышкой COVID-19 в мире потребуется приблизительно 880 000 дополнительных вентиляторов.

Согласно тому же отчету, в США не хватало 75 000 вентиляторов, в то время как во Франции, Германии, Италии, Испании и Соединенном Королевстве не хватало 74 000 вентиляторов.

Общество реаниматологии недавно подчеркнуло , что расчеты такого типа являются «грубыми оценками» , потому что есть много неизвестных , лежащих в основе их, один из которых является шагание пандемии. Наш успех в «выравнивании кривой» повлияет на степень спроса на вентиляторы в любой данный момент времени.

«Нехватка вентиляторов является важнейшей реальностью, поскольку вспышка COVID-19 продолжает ухудшаться во всем мире. Все производители вентиляторов имеют полные книги заказов и мало на складе — получают заказы не только от постоянных клиентов, таких как больницы, но и напрямую от правительств».

— Тина Дэн, аналитик по медицинским устройствам в GlobalData

Кто должен принять решение?

В контексте этого дефицита есть много проблем. Не менее важным является тот факт, что некоторые люди, которые, возможно, не умерли, если бы было достаточно вентиляторов, теперь могут погибнуть в результате этого дефицита ресурсов.

Одной из других основных проблем является бремя клиницистов выбора того, кто получает аппарат ИВЛ. Психологический стресс от необходимости принимать такое решение трудно переоценить.

Д-р Роберт Труог, директор Центра биоэтики при Гарвардской медицинской школе в Бостоне, штат Массачусетс, и его коллеги размышляют над тем, что менее 50 лет назад врачи утверждали, что снятие кого-либо из аппарата ИВЛ было актом убийства, и что это было незаконно и неэтично.

Однако сегодня выход из аппарата ИВЛ является наиболее частой непосредственной причиной смерти в отделении интенсивной терапии (ОИТ), и многие люди считают это этическим актом и юридическим обязательством.

Что делает кризис COVID-19 очень разным для тех же врачей, так это то, что два способа оправдания таких решений больше не применяются. Действительно, «это не делается по просьбе пациента или суррогата, и при этом нельзя утверждать, что лечение бесполезно».

Чтобы облегчить оценку того, что такие решения могут повлиять на психическое здоровье человека, доктор Труог и его коллеги рекомендуют, чтобы эти решения принимал «комитет по сортировке», а не врач.

«Такой комитет должен состоять из добровольцев, которые являются уважаемыми клиницистами и лидерами среди своих сверстников и медицинского сообщества», — пишут авторы, добавляя, что такой комитет может помочь «защитить» клиницистов от потенциального вреда для их психического здоровья. здоровье.

Этот тип комитета также поможет медицинским работникам, таким как врачи и медсестры, продолжать сохранять свою роль «фидуциарных адвокатов» и при необходимости обжаловать решение комитета.

Кроме того, наличие специального комитета позволило бы тем, кто в нем, постоянно корректировать свои критерии нормирования в соответствии с меняющейся ситуацией — например, в случае появления большего или меньшего числа вентиляторов — и позволить им рассматривать каждую отдельную ситуацию в каждом конкретном случае.

«[Когда] больница находится в неизбежной, но трагической роли принятия решений, которые могут нанести вред некоторым пациентам, использование комитета снимает вес этих выборов с любого отдельного человека, распределяя бремя среди всех членов комитета, чья более широкая ответственность состоит в том, чтобы спасти большинство жизней».

— Доктор Роберт Труог и др.

Д-р Труог и его коллеги рекомендуют, чтобы комитет по сортировке также взял на себя задачу точного и чуткого информирования семей о своих пациентах. Это поможет предотвратить недоразумения и неточности.

Наконец, они предлагают, чтобы работники здравоохранения, которые заботятся о рассматриваемых пациентах, «не были обязаны выполнять процесс удаления искусственной вентиляции легких; они должны быть поддержаны командой, которая готова выполнять эту роль и у которой есть навыки и опыт в паллиативной помощи и эмоциональной поддержке пациентов и семей».

Хотя комитет по сортировке поможет облегчить бремя клиницистов, остается вопрос: на каких этических ценностях такой комитет должен будет основывать свои решения?

Текущие критерии сортировки

В штате Нью-Йорк такой комитет уже существует. «Специалист по сортировке или комитет по сортировке, состоящий из людей, не имеющих клинических обязанностей по уходу за пациентом», отвечает за нормирование вентиляторов, пишут д-р Труог и его коллеги.

Критерии нормирования в штате Нью-Йорк направлены на «спасение большинства жизней», отдавая приоритет «пациентам, для которых вентиляционная терапия, скорее всего, спасет жизнь».

Такие критерии означают, что как пациенты, которые с наибольшей вероятностью могут умереть без медицинского вмешательства, так и пациенты с наименьшей вероятностью умереть с медицинским вмешательством имеют наиболее ограниченный доступ к вентиляторам.

Напротив, «пациенты, которые, скорее всего, выживут без аппарата ИВЛ, вместе с пациентами, которые, скорее всего, выживут с помощью ИВЛ», наиболее вероятно получат его.

Комитет или сотрудник не имеют прямого контакта с пациентом, а только оценивают имеющиеся данные.

Triage происходит в три этапа :

• Во-первых, комитет или сотрудник исключит пациентов, которые испытывают определенные последствия, такие как необратимый шок или остановка сердца, из процесса распределения.
• Затем они оценят риск смертности, используя оценку «Последовательная оценка недостаточности органов», чтобы определить, кто должен сначала получить ИВЛ.
• Затем они продолжат повторять эти оценки с течением времени, «чтобы пациенты, состояние которых не улучшается, были удалены из аппарата ИВЛ, чтобы сделать его доступным для другого пациента».

Этические ценности и рекомендации

В статье, озаглавленной «Справедливое распределение ограниченных медицинских ресурсов во времена Covid-19», д-р Иезекииль Дж. Эмануэль — биоэтик, онколог и профессор управления здравоохранением в Университете Пенсильвании в Филадельфии — и обзор его коллег этические ценности, стоящие за распределением вентиляторов в условиях дефицита.

На основании существующих исследований, а также своих собственных, д-р Эмануэль и коллеги пришли к выводу, что существуют четыре фундаментальные ценности, которые должны определять распределение ресурсов здравоохранения. Эти:

• максимизация выгод от ограниченных ресурсов
• относиться к людям одинаково
• продвижение и вознаграждение инструментальной ценности
• отдавая приоритет худшему

Авторы предупреждают, однако, что способ, которым люди понимают и реализуют эти четыре ценности, открыт для интерпретации.

Например, максимизация выгод «может пониматься как спасение большинства отдельных жизней или как спасение большинства лет жизни, отдавая приоритет пациентам, которые могут выжить дольше после лечения».

«Инструментальная ценность» может означать спасение тех, кто может спасти других, или вознаграждение «тех, кто спас других в прошлом».

Кроме того, «приоритет для наиболее обездоленных можно понимать как предоставление приоритета либо самым больным, либо более молодым людям, которые прожили бы самую короткую жизнь, если они умрут без лечения».

Используя эти четыре общие этические ценности в качестве руководства, д-р Эмануэль и его команда разработали шесть рекомендаций с конкретным применением к пандемии COVID-19.

Эти рекомендации заключаются в следующем:

• «Максимизация выгод».
• «Приоритетные медицинские работники».
• «Не распределять по принципу« первым пришел — первым обслужен ».»
• «Быть ​​отзывчивым на доказательства».
• «Признать участие в исследованиях.»
• «Применять одни и те же принципы ко всем пациентам с COVID-19 и без COVID-19».

Первая рекомендация включает в себя тот факт, что «люди, которые больны, но могут выздороветь, если получают лечение, имеют приоритет перед теми, кто вряд ли выздоровеет, даже если будет лечиться».

Кроме того, «потому что молодые, тяжело больные пациенты будут часто включать многих из тех, кто болен, но может выздороветь после лечения», эта рекомендация может также означать установление приоритета тех, кто находится «в худшем положении» в том смысле, что им грозит риск умереть, не прожив «полной жизни».

Авторы также поддерживают изъятие аппарата ИВЛ у кого-то, чтобы отдать его кому-то из нуждающихся, как этическая вещь. Доктор Эмануэль и его команда также рекомендуют «чтобы пациенты знали об этой возможности при поступлении».

Авторы также отмечают, что распределение койко-мест и вентиляторов в соответствии с этой величиной максимизации выгоды в первую очередь может снизить потребность в отказе от вентилятора в дальнейшем.

Согласно второй рекомендации, ресурсы интенсивной терапии «должны идти в первую очередь передовым медицинским работникам» не потому, что они как-то более достойны получения лечения, а потому, что они «необходимы для пандемического ответа».

«Если врачи и медсестры станут недееспособными, все пациенты, а не только пациенты с COVID-19, будут страдать от большей смертности и потери лет жизни […]. Не следует злоупотреблять приоритетом для критически важных работников, отдавая предпочтение богатым или известным людям или политически влиятельным людям, работающим над службами первой помощи и медицинским персоналом — как это уже произошло для тестирования ».

— Доктор Иезекииль Дж. Эмануэль и др.

Почему приоритеты пациентов должны отличаться

Третья рекомендация гласит, что пациенты с аналогичными исходами и с одинаковой вероятностью выжить в результате приема аппарата ИВЛ не должны получать их на основе принципа «первым пришел — первым обслужен», как, например, в случае трансплантации почки. Вместо этого медицинские работники должны основывать распределение на случайном, похожем на лотерею процессе.

Авторы утверждают, что подход «первым обслужен» будет несправедливо полезен для тех, кто живет ближе к медицинским учреждениям, и для тех, кто заболевает позднее во время пандемии — возможно, из-за их «строгого соблюдения рекомендованных мер общественного здравоохранения».

Авторы отмечают, что расстановка приоритетов должна варьироваться в зависимости от вмешательства и научных указаний. Поэтому, хотя они могут не получить приоритетного доступа к аппаратам ИВЛ, пожилые люди должны получить приоритетный доступ к вакцинам после работников здравоохранения и лиц, принимающих первые ответные меры.

Аналогичным образом, распределение противовирусных препаратов и экспериментальное лечение «могут принести наибольшую пользу, если они будут распределены преимущественно пациентам, которые плохо переносят вентиляцию», в зависимости от научных данных.

Признание участия в исследованиях означает, что те, «кто участвует в исследованиях, чтобы доказать безопасность и эффективность вакцин и терапевтических средств, должны получить определенный приоритет для вмешательств COVID-19», добавляют исследователи. Тем не менее, персонал будет ссылаться только на это, если есть пациенты с очень похожими взглядами.

Наконец, применение одинаковых принципов дефицита ко всем пациентам с COVID-19 и «не-COVID-19» означает, что, например, «врач с аллергией, который страдает анафилактическим шоком и нуждается в спасительной интубации и поддержке вентилятора, должен получить приоритет» более чем у COVID-19 пациентов, которые не являются передовыми работниками здравоохранения ».

Исключение пациентов является «этически некорректным»

В статье, опубликованной в журнале JAMA , биоэтик и интенсивист д-р Дуглас Б. Уайт — директор Программы по этике и принятию решений при критических болезнях в Университете Питтсбурга, штат Пенсильвания, — объясняет некоторые этические проблемы, которые он имеет с существующими руководящими принципами. для размещения вентиляторов.

Во-первых, по его словам, рекомендации в некоторых штатах об исключении определенных категорий пациентов из обращения в ОИТ являются этически некорректными.

«Категорическое исключение пациентов заставит многих чувствовать, что их жизнь« не стоит спасать», что может привести к восприятию дискриминации».

Авторы объясняют, что исключение некоторых людей, таких как пациенты с «сердечной недостаточностью 3 или 4 класса, тяжелыми хроническими заболеваниями легких, терминальной стадией почечной недостаточности и тяжелыми когнитивными нарушениями […], нарушает принцип справедливости, поскольку применяет дополнительные критерии распределения к некоторым пациенты, но не другие ».

В этой исключающей структуре, говорят они, критерии исключения, то есть долгосрочный прогноз и функциональный статус, «выборочно применяются только к некоторым типам пациентов, а не ко всем пациентам, рассматриваемым для оказания критической помощи».

Вместо этого авторы предлагают схему распределения, в которой «все пациенты, которые соответствуют обычным медицинским показаниям для коек и отделений искусственной вентиляции легких, имеют право и получают приоритетный балл по шкале от 1 до 8». Основания для оценки будут:

• «(1) вероятность того, что пациенты доживут до выписки из больницы, оценивается с помощью объективной меры тяжести острого заболевания»
• «(2) вероятность достижения долгосрочной выживаемости пациентов в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих состояний, влияющих на выживаемость»

Они утверждают, что объединение нескольких критериев в единый балл является предпочтительной системой, поскольку «ни один критерий не охватывает все морально значимые ценности».

В интервью для JAMA Network доктор Уайт объясняет систему оценок, говоря:

«Что важно в этой структуре и этой схеме распределения, так это то, что каждый пациент, который обычно имеет право на интенсивную терапию, рассматривается и получает оценку распределения. Никто не исключен. […] Вместо этого, мы бы лечили с интенсивной терапией как можно больше пациентов с точки зрения имеющихся ресурсов. […] Обеспечение интенсивной терапии зависит от ресурсов, а не от изоляции ».

Более подробное руководство по выводу из строя вентилятора

В своей статье д-р Уайт и его коллега д-р Бернард Ло предупреждают, что необходимы дополнительные указания для изъятия аппарата ИВЛ от одного человека для его передачи другому.

Во-первых, «при обсуждении использования ИВЛ с пациентами и их семьями использование ИВЛ должно быть представлено как ограниченное по времени терапевтическое испытание, а не безграничное обещание», рекомендуют авторы.

Во-вторых, клиницисты должны убедиться, что такое исследование не слишком короткое, чтобы не допустить ситуации, когда пациенты выжили бы, если бы их жизнеобеспечение не забрали слишком быстро при «быстром циклическом» удалении вентилятора.

В-третьих, авторы также рекомендовали, чтобы «специалист по сортировке или команда, а не лечащий врач, принимала решения о распределении и прекращении работы вентиляторов».

Схема, что Drs. Предложение White and Lo может смягчить некоторые опасения, высказанные людьми с ограниченными возможностями и теми, кто выступает за то, чтобы клиницисты не должны отказываться от принципа недискриминации во время пандемии.

Хотя приведенные выше экспертные выводы предлагают некоторые ценные этические рекомендации, разнообразие мнений также показывает, насколько трудно решить вопрос, который действительно является жизнью или смертью.

Существуют разные способы установить, что является этическим, но мы все еще можем далеки от понимания того, что является «справедливым». Крайне важно, у нас очень мало времени, чтобы понять это.