В дополнение к RT-PCR-тестированию некоторые эксперты утверждают, что компьютерная томография может диагностировать COVID-19. Другие не согласны. Медицинские новости сегодня говорили с двумя врачами, которые представляют свои противоположные точки зрения.

Поскольку пандемия COVID-19 продолжает уносить жизни во всем мире, крайне важна ранняя диагностика людей с SARS-CoV-2. После того, как человек получил диагноз, ограничение его физического контакта с другими людьми является одним из способов замедления распространения.

Каков наилучший способ установления точного диагноза COVID-19?

Для многих использование обратной транскриптазной полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) является золотым стандартом. Этот метод молекулярной биологии обнаруживает генетический материал, специфичный для вируса SARS-CoV-2. Тем не менее, RT-PCR не является точной на 100%, и некоторые эксперты поднимают вопросы относительно ложноположительных и ложноотрицательных результатов теста.

Может ли компьютерная томография (КТ), которая объединяет серию рентгеновских изображений, служить альтернативой или дополнением к диагностике ОТ-ПЦР?

В Китае из Ухани поступали сообщения о том, что медицинские работники используют компьютерную томографию для диагностики COVID-19, однако органы здравоохранения и здравоохранения США не последовали этому примеру.

«Медицинские новости сегодня» поговорили с двумя врачами по разным сторонам аргумента вокруг использования компьютерной томографии во время пандемии.

Аргументирует использование КТ доктор Джозеф Фрейман, доктор медицины, врач скорой помощи, работающий в районе Нового Орлеана, штат Лос-Анджелес, и бывший медицинский менеджер городской группы 1 по поиску и спасанию в бедствиях Луизианы.

Противоположной стороной является доктор Марк Хаммер, доктор медицины, из отделения радиологии в Бригаме и женской больницы Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс. Он пишет от имени группы врачей, которые недавно опубликовали обзорную статью на эту тему в The Lancet .

Рутинное КТ-тестирование станет ключом к американскому успеху COVID-19 

Д-р Фрейман: Американский колледж радиологии (ACR) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендовали против рутинного использования компьютерной томографии для диагностики COVID-19.

Однако в Китае, где эксперты быстро и эффективно контролируют заболевание, профессиональные медицинские организации в целом согласны с тем, что КТ играет « жизненно важную роль в раннем выявлении, наблюдении и оценке заболевания ».

ACR рекомендует КТ на основе ложноположительных, загрязнение сканера, а также отсутствие изменений в индивидуальном управлении пациентом.

Тем не менее, китайские эксперты настоятельно рекомендуют КТ на основе быстрой идентификации, улучшения карантина и специальных мер общественного здравоохранения.

Почему такие противоположные взгляды?

В начале вспышки COVID-19 стало ясно, что тестирование ОТ-ПЦР является медленным и ненадежным. Один китайский чиновник подсчитал, что чувствительность теста мазка была всего 30% , что согласуется с RT-PCR тестированием образцов жидкости.

Более оптимистичные оценки ACR предполагают диапазон 42–71% для теста ОТ-ПЦР. Другими словами, тампон пропускает почти треть случаев — в лучшем случае.

Согласно исследовательской статье в области радиологии, КТ гораздо более чувствительна , обычно выявляет случаи, когда тампон пропускает. Более высокая чувствительность КТ (обычно оценивается в более чем 90%) и результаты в реальном времени достигаются за счет увеличения ложных срабатываний.

Но этот недостаток имеет гораздо меньшее значение для органов общественного здравоохранения, чем низкая чувствительность. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) , стратегической целью остановить человеческую передачу SARS-CoV-2 ставит во главу угла обнаружения и выделения потенциальных распространителей выше всего остального.

На благо всех

Этот акцент на чувствительности, даже ценой ложных срабатываний, отражает цели пандемической медицины. Как правило, врачи используют диагностические тесты для пользы людей, но исчисление тестов меняется в эпидемиях.

Эксперты в странах, перенесших SARS, с трудом поняли, что быстрое и чувствительное тестирование имеет решающее значение во время инфекционной вспышки не потому, что оно приносит пользу людям, а потому, что оно приносит пользу всем.

Ориентация американских экспертов на ведение индивидуальных дел является благонамеренной и морально похвальной — обычно. Но та же логика быстро становится опасной во время эпидемии. Переходя к пандемическому мышлению, такие страны, как Китай, увидели, что чрезмерная диагностика COVID-19 была намного лучше, чем недостаточная диагностика.

Вы не можете бороться с тем, чего не видите, и КТ — лучший способ увидеть болезнь. В случае ложных срабатываний, «штрафом», как правило, является домашний карантин дополнительных людей, которые активно болеют другой легочной инфекцией.

Более того, причиной диагностики COVID-19 является не «ведение пациентов», а ведение пандемии. Сканирования не в пользу человека, имеющего сканирование; они для всех остальных.

Обнаружение болезней и карантин — это то, как мы защищаем людей от инфекции. Другими словами, агрессивное обнаружение болезни и изоляция положительных факторов прекращают передачу, потенциально спасая не одну жизнь, а множество.

Что касается загрязнения сканера, у Китая нет монополии на методы и технологии очистки. Их протокол очистки позволял проводить безопасное сканирование 200 пациентов каждый день на одном сканере с несколькими клиниками, которые документировали нулевые передачи персоналу комплекта CT.

Это был один из многих интегральных и необходимых приспособлений, которые принесли неоспоримые успех. Их изгиб быстро сгладился, что спасло бесчисленное количество жизней.

Быстрые результаты приводят к ложным негативам

Теперь, с появлением быстрого теста RT-PCR, есть повод для нового страха. Волнение, вызванное окончательным достижением результатов мазка так же быстро, как и результаты КТ-сканирования, поставщики и органы власти могут забыть, насколько опасно неточен тест ПЦР.

Быстрые результаты означают быстрое ложное отрицание и быстрое ложное заверение. Это также означает быстрое освобождение людей с COVID-19, что позволяет им смешиваться с людьми без инфекции, которые могут быть потенциально уязвимы.

Совместное использование обоих тестов повысило бы чувствительность и улучшило бы карантинную эффективность. Этого не могло достичь ни одно.

ACR и другие организации выразили обеспокоенность тем, что компьютерная томография «может привести к ложноотрицательным случаям, а риск пропуска COVID-19 имеет широкие последствия».

Это недоумение. Несмотря на то, что поспешная литература, которую мы должны использовать, чтобы сообщить, что тестирование COVID-19 является методологически ошибочной, мало споров о том, является ли КТ более чувствительной, и ACR это признает.

Двойственный подход

В аргументах против КТ отсутствует какое-либо сравнение с альтернативой, ОТ-ПЦР, которая менее поддерживается существующей литературой и значительно менее чувствительна практически во всех сравнениях. Кроме того, подход, доказавший свою эффективность в Китае, предложенный здесь и описанный в исследованиях, использует как КТ, так и ОТ-ПЦР.

Таким образом, любое упоминание ложноотрицательных результатов должно в первую очередь подтверждать, что математически гарантирован двойной подход на основе КТ, который снижает риск пропуска COVID-19 по сравнению с альтернативой по умолчанию только ОТ-ПЦР.

Рекомендация против диагностики КТ для COVID-19, особенно во время нехватки тестов на мазки в США, была печальной ошибкой, которая привела к периоду неконтролируемого, невидимого распространения вируса. В настоящее время США имеют позорное различие в том, чтобы быть мировым лидером как в случаях, так и в смертельных случаях, и их число продолжает расти. В эпидемиях неспособность контролировать — это практически всегда неспособность обнаружить.

Тем не менее, остается шанс на выкуп, поскольку мы вступаем в фазу тщательного заселения общественных мест, пытаясь сгладить результирующие мини-кривые. Успех будет полностью зависеть от тщательного выявления и карантина зараженных.

CDC и ACR должны настоятельно рекомендовать широко распространенное рутинное тестирование CT-plus-RT-PCR для COVID-19.

Почему компьютерная томография не является хорошим способом диагностики или сортировки людей с подозрением на COVID-19

Доктор Хаммер: COVID-19, заболевание, вызванное SARS-CoV-2, проверило нашу систему здравоохранения больше, чем любое заболевание в наше время.

Быстрая диагностика COVID-19 желательна, так как она позволяет оптимально использовать защитное оборудование и изоляционные кабинеты в больнице и точный карантин амбулаторных больных.

Если и когда станут доступны проверенные методы лечения, более быстрая диагностика будет иметь дополнительное преимущество от более быстрого лечения.

К сожалению, текущий стандарт тестирования, RT-PCR для назального тампона, ограничен отсутствием расходных материалов (например, тампонов и тестирующих реагентов), медленным временем обработки (до нескольких дней в зависимости от лаборатории) и возможными ложноотрицательными тестами. Следовательно, некоторые исследователи в Китае продвигали визуализацию, особенно компьютерную томографию, как средство первой линии для сортировки и диагностики пациентов с COVID-19.

COVID-19 имеет множество клинических проявлений. Самым известным и наиболее тяжелым является пневмония . Эксперты знают, что компьютерная томография легких очень чувствительна при диагностике пневмонии, но полезны ли они в контексте COVID-19?

Несколько исследований из Китая утверждают, что КТ полезна. Статьи доктора Иченга Фанга и его коллег из филиальной больницы Тайчжоу в провинции Чжэцзян, а также доктора Тао Ай и его коллег из медицинского колледжа Тунцзи в Ухани, опубликованные в журнале Radiology, свидетельствуют о том, что чувствительность КТ-сканирования к COVID-19 составляет 97–98 %.

Другими словами, эти статьи направлены на то, чтобы показать, что только у 2–3% пациентов с COVID-19 нормальные результаты компьютерной томографии.

Непонятные критерии

К сожалению, эти выводы вводят в заблуждение по нескольким причинам.

Во-первых, критерии отбора пациентов в этих исследованиях неясны, но, по-видимому, существует предвзятость по отношению к людям с более тяжелыми заболеваниями, больницам или обоим. Вполне вероятно, что цифры не включают людей с более легкими (или отсутствующими) симптомами, у которых, вероятно, были бы нормальные компьютерные томограммы.

Во-вторых, авторы не предлагают критерии для определения того, когда компьютерная томография считается «положительной». Вместо этого они, кажется, включают в себя любую аномалию КТ вообще.

В реальной практике утверждение о том, что у человека есть COVID-19 на основании наличия незначительной аномалии на КТ, игнорирует распространенное субклиническое воспаление легких, с которым часто сталкиваются радиологи, и другие заболевания, которые могут иметь люди вместо COVID-19.

В-третьих, результаты этих статей противоречат другим публикациям, включая статью доктора Шохея Инуи и его коллег из Центральной больницы сил самообороны Японии в Токио, опубликованную в журнале « Радиология: кардиоторакальная визуализация» .

В этом исследовании исследователи изучили 104 человека с COVID-19 с печально известного круизного лайнера Diamond Princess. Они обнаружили, что почти половина людей без симптомов и одна пятая пациентов с симптомами имели нормальные КТ.

В совокупности эти ранние результаты свидетельствуют о том, что компьютерная томография дает неприемлемо высокий уровень ложноотрицательных результатов и, следовательно, не сможет выявить значительную часть (до половины) людей с COVID-19.

COVID-19 и другие причины пневмонии

Может ли компьютерная томография легких отличить COVID-19 от других причин пневмонии?

Исследование, опубликованное в журнале Radiology доктором Харрисоном Баем и его коллегами из больницы Xiangya в Хунани, Китай, имеет целью показать, что рентгенологи могут с высокой точностью отличать COVID-19 от других вирусных пневмоний. Мы считаем, что результаты этой статьи также вводят в заблуждение.

Во-первых, исследователи преуменьшают тот факт, что один из рентгенологов в исследовании был только на 50% точным в диагностике COVID-19.

Во-вторых, и что более важно, это исследование игнорирует все другие заболевания, которые возникают у пациентов, за исключением типов вирусной пневмонии.

В повседневной практике многочисленные состояния могут вызывать нарушения, наблюдаемые при КТ-сканировании у пациентов с COVID-19, включая аутоиммунные заболевания легких, легочную эмболию, аспирацию слизи и кровотечение в легких. Было бы трагично, если бы реальный диагноз пациента был пропущен или задержан, потому что радиологи сосредоточились на диагностике COVID-19 за счет других заболеваний.

Мы полагаем, что точность компьютерной томографии при постановке диагноза COVID-19 в отличие от других заболеваний легких может быть намного ниже, чем предполагают эти ранние публикации. Ложноположительный показатель КТ будет неприемлемо высоким в большинстве мест, где присутствуют многие другие заболевания.

Подводя итог, можно сказать, что некоторые исследования показывают высокую точность компьютерных томографов при постановке диагноза COVID-19, даже превосходящего ОТ-ПЦР. Однако, как мы показали, эти исследования могут вводить в заблуждение.

Неэффективный инструмент скрининга

Даже если целью КТ-сканирования является «управление пандемией», а не «ведение пациентов», высокий уровень нормального сканирования у пациентов с COVID-19 (до половины) делает его неэффективным инструментом скрининга. Если мы полагаемся на негативные КТ, чтобы люди могли общаться в обществе, мы можем вызвать неконтролируемое распространение инфекции.

В то время как в ранних сообщениях из Китая предполагалось, что чувствительность ОТ-ПЦР была близка к 70%, и намного меньше, чем при КТ-сканировании в ранних исследованиях, более поздний метаанализ показал, что чувствительность ОТ-ПЦР намного выше — около 89% .

Независимо от этого, советы почти всех агентств общественного здравоохранения во всем мире, включая CDC, предназначены для самоизоляции людей с респираторными симптомами. Это не зависит от какого-либо тестирования, будь то RT-PCR или КТ.

Мы согласны с CDC и основными радиологическими обществами, такими как ACR, что ОТ-ПЦР является единственным способом окончательной диагностики COVID-19. Национальная комиссия здравоохранения Китая недавно удалила КТ грудной клетки в качестве критерия для диагностики COVID-19, и Университет Вашингтона почти устранен его применение КТ у людей с подозрением на COVID-19.

Не без риска

Важно отметить, что сами компьютерные томографы не без риска, особенно для других медицинских работников, таких как радиологи, которые могут столкнуться с людьми, у которых есть COVID-19.

Перемещение этих людей из больницы в компьютерную томографию может привести к загрязнению COVID-19 других пациентов и частей больницы.

Все это не означает, что компьютерная томография не может играть никакой роли в диагностике и ведении пациентов с COVID-19. Например, человек может прийти в больницу с жалобами на брюшную полость, и компьютерная томография брюшной полости обнаруживает аномалии в легких. Это может привести к диагностике COVID-19 у человека, который прибыл в больницу по несвязанной причине.

Пациенты с COVID-19 могут также стать чрезвычайно больными и развить осложнения, которые могут потребовать компьютерной томографии для диагностики. В этих ситуациях польза от компьютерной томографии перевешивает любой потенциальный риск облучения радиологов. Это же исчисление не распространяется на пациентов с более легким заболеванием.

Мы полностью согласны с Американским колледжем радиологии, что компьютерная томография не должна быть обычной частью оценки пациентов с COVID-19, но может использоваться в сложных случаях.

Противоположные точки зрения

Medical News Today приглашает медицинских работников и других заинтересованных читателей присоединиться к дискуссии об использовании КТ для диагностики COVID-19 на нашей странице в Twitter и на нашей странице в Facebook.

Есть ли другие темы, которые вы хотели бы видеть в этом формате? Пожалуйста, свяжитесь с нами по адресу editors@medicalnewstoday.com, чтобы поделиться своими предложениями.

Отказ от д-ра Хаммера: Мнения, высказанные здесь, являются моими собственными и не отражают взгляды Бригама и Женской больницы.